问卷共11个题目，若您对每一道题的回答是完全肯定的，得2分；不完全肯定的，得1分；否定的，不得分。
    一、我们家每个成员都对家庭承担义务，每人至少有一件必须按时做的事。

    二、大家都按一定的时间吃饭、睡觉、娱乐、工作和学习。

    三、孩子的课外作业和阅读放在游戏、看电视或其他事之前进行。

　四、孩子功课做得好，或者成绩优良、有进步，父母就给予表扬。

    五、孩子有一个安静的学习环境，有做功课的书桌，还有学习资料和其他书籍。

    六、父母和孩子一起谈论新闻、读过的书、看过的电影或电视节目。

    七、经常带孩子去博物馆、动物园、图书馆、历史遗址等有意义的地方。

    八、鼓励孩子使用优美的语言，给他纠正错误的字句，并帮助他掌握新词。

   九、每天晚饭或其他全家聚集时，共同谈论当天发生的事，同时认真倾听别人的谈话。

　十、知道孩子目前的老师是谁，孩子在学校做了些什么，现在用什么课本。

    十一、了解孩子的长处和缺点，能在他需要的时候给予鼓励和特别的帮助。
                 
    经测定后，如果得分在10分以上，说明您的家庭环境处于上等；6分以下处于下等；6分至10分之间，属于中等。处在中等尤其是下等的，说明您的家庭环境存在某些问题，需要引起重视，并需对所发现的问题有意识地加以调整和弥补。